共済金請求手続き

共済金請求手続き方法

1.傷害事故の場合(様式-4を使用)

(1)事故通知

事故の報告を受けたら、事故日より30日以内に傷害事故発生報告書(様式-4)、PTA行事案内書に記入のうえ、安全互助会事務局までご連絡ください。請求に必要な書類を補償対象者宛に送付いたします。

(2)必要書類

1)共済金請求書(様式-6) 所定の請求書に必要事項を記入のうえ提出します。
2)治療回数証明書(様式-7)
あるいは領収書添付書(様式-8)
共済金のお支払額が10万円以上の場合には、治療回数証明書(様式-7)が必要です(診断書代は自己負担になります)。
共済金のお支払額が10万円未満の場合には、領収書添付書(様式-8)が必要です。
3)同意書 互助会が医療機関への問い合わせに対して必要です。
4)永久後遺障害診断書(様式-9) 医師による証明が必要です。
5)日本スポーツ振興センター法による
支給対象外証明書(様式-10)
公立の幼稚園・学校に在籍のお子様がケガをされた場合は、学校長からの証明が必要です。
6)死亡の場合 請求書のほかに、死亡診断書、事故証明書、本人除籍後の戸籍謄本、所定の委任状、印鑑証明書等が必要です。

(3)共済金の受け取り

必要書類の記入事項確定次第、書類を整えて事務局まで返送してください。支払額決定次第、共済金請求書に記載されたご指定口座に振り込まれます。(保護者口座への送金を原則とします。)

2.賠償事故の場合(様式-5、振込口座通知を使用)

傷害事故の事故通知とは異なり、PTA行事中に事故が発生しても、それが単位PTAの管理上の過失でなければお見舞金制度の対象となりません。万一対象となりうる事故が発生した場合は、ただちに賠償事故発生報告書(様式-5)をファックスにて送信してください。PTA行事案内書、証拠写真、領収書、振込口座通知を安全互助会事務局までファックスしてください。

審査会の審査によりお見舞金が決定されます。

〒330-0062
埼玉県さいたま市浦和区仲町4-2-22 第一長井ビル403

Tel. 048-749-1661 Fax. 048-749-1669

月曜~金曜日 9:00~17:00
※祝日・休日、年末年始を除く